21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 陳植 上海報(bào)道

隨著醫(yī)療健康險(xiǎn)日益普及，一站式重疾專案管理模式“應(yīng)運(yùn)而生”。

(資料圖片僅供參考)

作為首個(gè)應(yīng)用于保險(xiǎn)產(chǎn)品的全病程管理服務(wù)模式，它的面世意味著傳統(tǒng)保險(xiǎn)產(chǎn)品附加的健康服務(wù)不再碎片化地解決用戶出險(xiǎn)就醫(yī)問(wèn)題，而是從早期預(yù)防開(kāi)始，提供涵蓋保單全生命周期的長(zhǎng)期健康管理服務(wù)。

事實(shí)上，全病程管理服務(wù)模式起源于上世紀(jì)70年代，在英國(guó)誕生，也被稱為“個(gè)案管理”。當(dāng)時(shí)它主要應(yīng)用于醫(yī)院診療場(chǎng)景，既能有效減少醫(yī)院過(guò)度治療令保險(xiǎn)公司“控費(fèi)”，又能提升被保險(xiǎn)人的診療體驗(yàn)。

此后，個(gè)案管理模式在歐美市場(chǎng)迅速普及，成為保險(xiǎn)公司拓展醫(yī)療健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重要“抓手”。

目前，美國(guó)個(gè)案管理學(xué)會(huì)對(duì)個(gè)案管理服務(wù)范疇給出明確的定義——通過(guò)溝通與調(diào)動(dòng)可用資源，滿足個(gè)人與家庭的全面健康需求，以實(shí)現(xiàn)保障患者安全、提高護(hù)理質(zhì)量、降低醫(yī)療成本的多重目的。個(gè)案管理應(yīng)設(shè)定三大發(fā)展目標(biāo)，分別是改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、降低醫(yī)療成本與改善人口健康。

目前，美國(guó)大型健康險(xiǎn)公司——聯(lián)合健康保險(xiǎn)公司（United Healthcare）對(duì)出院后病人、術(shù)后病人與慢性病高風(fēng)險(xiǎn)患者提供全面的個(gè)案管理服務(wù)。

近年，隨著國(guó)內(nèi)重疾險(xiǎn)與醫(yī)療健康險(xiǎn)迅速普及，一站式重疾專案管理模式也悄然進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。

宸汐健康全病程服務(wù)事業(yè)部總經(jīng)理閆蒼向記者透露，近日他們與國(guó)藥控股、太保壽險(xiǎn)合作引入一站式重疾專案管理模式，為境內(nèi)患者提供一站式精準(zhǔn)就醫(yī)協(xié)助服務(wù)。具體而言，三方將整合各自資源，圍繞特定疾病人群提供個(gè)性化、主動(dòng)式、一站式、涵蓋“預(yù)防診斷、就醫(yī)指導(dǎo)、便利就醫(yī)、康復(fù)管理”等場(chǎng)景的重疾專案管理服務(wù)。

值得注意的是，相比國(guó)內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)健康管理服務(wù)采取“輕資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)”模式，一站式重疾專案管理服務(wù)涉及專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)組建與主動(dòng)式全程服務(wù)，令業(yè)務(wù)模式相對(duì)“偏重”，需要平臺(tái)促進(jìn)營(yíng)收結(jié)構(gòu)多元化驅(qū)動(dòng)業(yè)務(wù)穩(wěn)健發(fā)展。但是，偏重的業(yè)務(wù)模式也會(huì)帶來(lái)一定的競(jìng)爭(zhēng)壁壘。

閆蒼告訴記者，針對(duì)全病程服務(wù)模式在中國(guó)的發(fā)展，他們擬定了三種業(yè)務(wù)場(chǎng)景，一是與保險(xiǎn)公司合作，由保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)對(duì)應(yīng)服務(wù)，為保司客戶提供定制化健康管理服務(wù)；二是與醫(yī)院、藥房場(chǎng)景的合作，為患者提供用藥隨訪或術(shù)后隨訪管理服務(wù)；三是與保險(xiǎn)公司聯(lián)合研發(fā)新的帶病體專屬保險(xiǎn)產(chǎn)品，比如乳腺癌復(fù)發(fā)險(xiǎn)等，通過(guò)對(duì)患者提供全病程管理服務(wù)，可以延緩患者疾病進(jìn)展，助力保險(xiǎn)公司進(jìn)一步降低理賠成本。

一位保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)部門(mén)人士告訴記者，目前保險(xiǎn)公司對(duì)引入一站式重疾專案管理模式頗感興趣，另一個(gè)重要原因是給重疾險(xiǎn)+醫(yī)院合作創(chuàng)造了新空間。

記者獲得的數(shù)據(jù)顯示，2022年國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)賠付金額約在1.5萬(wàn)億元人民幣。盡管銀保監(jiān)會(huì)尚未公布整體重疾險(xiǎn)賠付數(shù)據(jù)，但根據(jù)多家險(xiǎn)企發(fā)布2022年理賠報(bào)告顯示，重疾險(xiǎn)賠付占比過(guò)半。因此保險(xiǎn)公司也希望通過(guò)一站式重疾專案管理，既能提升商業(yè)健康險(xiǎn)（包括重疾險(xiǎn)與醫(yī)療險(xiǎn)）服務(wù)品質(zhì)實(shí)現(xiàn)更大范疇獲客，又能減少過(guò)度治療所帶來(lái)的額外賠付壓力。

一站式重疾專案管理興起“背后”

近年，與高保額健康險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)熱銷(xiāo)如影隨形的，是健康管理服務(wù)的興起。

眾多互聯(lián)網(wǎng)健康管理服務(wù)平臺(tái)紛紛與保險(xiǎn)公司合作，提供健康管理、門(mén)診預(yù)約綠色通道、陪診，視頻問(wèn)診，住院手術(shù)協(xié)調(diào)、術(shù)后康復(fù)管理等服務(wù)。但是，這些服務(wù)同樣存在碎片化、被動(dòng)化、同質(zhì)化等問(wèn)題。

碎片化，是健康管理平臺(tái)所提供的上述服務(wù)，對(duì)接的都是不同供應(yīng)商，但供應(yīng)商之間缺乏高效溝通，無(wú)法全面滿足用戶實(shí)際需求；

被動(dòng)化，是用戶必須先自主申請(qǐng)上述健康管理服務(wù)，平臺(tái)才能提供相應(yīng)服務(wù)。但很多時(shí)候，用戶根本不知道重疾險(xiǎn)里的健康管理服務(wù)條款，令它們成為“擺設(shè)”。

同質(zhì)化，則是健康管理平臺(tái)提供的服務(wù)內(nèi)容重疊度較高，無(wú)法滿足很多用戶個(gè)性化差異化的診療康復(fù)需求。

“這也是一站式重疾專案管理模式興起的一大原因。”閆蒼告訴記者。它的特點(diǎn)，一是化被動(dòng)為主動(dòng)，即團(tuán)隊(duì)主動(dòng)參與患者診療方案研究與診療效果跟蹤評(píng)估，二是從碎片化到全程化，即從疾病預(yù)防、診療方案建議、陪診服務(wù)、住院手術(shù)協(xié)調(diào)與術(shù)后康復(fù)管理，每個(gè)步驟都由團(tuán)隊(duì)參與提供服務(wù)，三是從同質(zhì)化到差異化，團(tuán)隊(duì)將圍繞患者個(gè)性化差異化的診療需求，提供針對(duì)性的服務(wù)。

他直言，這給一站式重疾專案管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力帶來(lái)更大的考驗(yàn)。一是團(tuán)隊(duì)需具備專業(yè)的疾病預(yù)防知識(shí)，當(dāng)用戶出現(xiàn)某些重疾早期癥狀時(shí)，就能及時(shí)提醒他調(diào)整生活作息方式，降低重疾發(fā)生幾率，二是團(tuán)隊(duì)還需具備豐富的醫(yī)療背景，能針對(duì)患者癥狀迅速給出專業(yè)的診療路徑建議，三是團(tuán)隊(duì)要具有主動(dòng)的全程服務(wù)意識(shí)，患者的每個(gè)診療康復(fù)環(huán)節(jié)都需他們提供全方位高效服務(wù)。

記者了解到，目前一站式重疾專案管理模式在國(guó)內(nèi)扎根發(fā)展的一大難點(diǎn)，是相關(guān)團(tuán)隊(duì)缺乏豐富的服務(wù)經(jīng)驗(yàn)。在實(shí)際服務(wù)環(huán)節(jié)，很多重疾患者往往會(huì)出現(xiàn)情緒劇烈波動(dòng)，因此一站式重疾專案管理團(tuán)隊(duì)不但要提供專業(yè)診療方案建議，還要耐心安撫患者情緒。

閆蒼透露，依托國(guó)藥控股龐大的醫(yī)療資源和藥房網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)，去年他們的全病程服務(wù)團(tuán)隊(duì)累計(jì)服務(wù)逾萬(wàn)名患者，在重疾患者服務(wù)環(huán)節(jié)積累相當(dāng)多的服務(wù)經(jīng)驗(yàn)。

在多位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，一站式重疾專案管理模式在中國(guó)扎根發(fā)展的另一大瓶頸，是相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)能否整合眾多診療與藥品資源。此前國(guó)內(nèi)個(gè)別互聯(lián)網(wǎng)健康管理服務(wù)平臺(tái)層曾試水“個(gè)案管理”模式，但因缺乏足夠多的優(yōu)質(zhì)診療資源與特藥快速配送服務(wù)能力，很快偃旗息鼓。

閆蒼向記者坦言，他們也注意到這個(gè)問(wèn)題，并依托國(guó)藥控股的廣泛診療資源與藥房資源解決上述難題。此外，他們調(diào)研發(fā)現(xiàn)一站式重疾專案管理模式還將改變保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)的賠付效率——以往被保險(xiǎn)人在確診重疾后，需自主向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司則需反復(fù)核保確認(rèn)被保險(xiǎn)人不存在隱瞞病癥等狀況才會(huì)給予賠付，導(dǎo)致賠付流程較長(zhǎng)且體驗(yàn)不好；但在一站式重疾專案管理模式下，被保險(xiǎn)人從保險(xiǎn)合同生效起就接受主動(dòng)健康管理服務(wù)，相關(guān)健康狀況變化都記錄在健康檔案內(nèi)，當(dāng)用戶患病需要理賠時(shí)，管家團(tuán)隊(duì)即可通過(guò)既往病例協(xié)助客戶快速理賠，令理賠效率與體驗(yàn)大幅提升。

營(yíng)收模式如何多元化

為了拓展個(gè)案管理模式，歐美保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)模式方面做了不少調(diào)整。

比如不少歐美保險(xiǎn)公司將重疾險(xiǎn)（健康險(xiǎn)）保費(fèi)與個(gè)案管理服務(wù)費(fèi)“打包”，向廣大民眾銷(xiāo)售。比如美國(guó)大型健康險(xiǎn)公司——聯(lián)合健康就是以這種“打包”方式，讓用戶每年繳納一定金額管理費(fèi)用，覆蓋診療賠付金與個(gè)案管理服務(wù)成本。

所幸的是，鑒于歐美保險(xiǎn)公司廣泛投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們還可以通過(guò)這種個(gè)案管理服務(wù)，與醫(yī)院就被保險(xiǎn)人診療方案產(chǎn)生深入溝通，從而有效降低過(guò)度治療理賠開(kāi)支，令其提供高品質(zhì)診療服務(wù)體驗(yàn)同時(shí)，還能實(shí)現(xiàn)更好的控費(fèi)效果。

然而，由于中國(guó)國(guó)情不同，個(gè)案管理模式需尋找另外的業(yè)務(wù)模式實(shí)現(xiàn)可持續(xù)良性發(fā)展。

閆蒼表示，他們?cè)谶M(jìn)行嘗試的三種業(yè)務(wù)模式，一是保險(xiǎn)公司在重疾險(xiǎn)領(lǐng)域購(gòu)買(mǎi)相關(guān)服務(wù)，提升重疾險(xiǎn)服務(wù)品質(zhì)；二是將服務(wù)范疇延伸到更多醫(yī)藥場(chǎng)景，比如慢病用藥隨訪管理、術(shù)后隨訪管理等；三是借助一站式重疾專案管理的全程服務(wù)特點(diǎn)，研發(fā)更多帶病體新型保險(xiǎn)或特定疾病復(fù)發(fā)保險(xiǎn)產(chǎn)品等，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)收入多元化。

“我們與多家保險(xiǎn)公司溝通發(fā)現(xiàn)，他們對(duì)購(gòu)買(mǎi)相關(guān)服務(wù)與聯(lián)合研發(fā)新型保險(xiǎn)頗感興趣，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)一直屬于低頻服務(wù)產(chǎn)品，用戶只有在投保續(xù)保與理賠時(shí)才想到保險(xiǎn)公司，因此保險(xiǎn)公司也希望通過(guò)一站式重疾專案管理的全流程主動(dòng)服務(wù)，增加與用戶的交互頻率，讓用戶感受到更好的保險(xiǎn)體驗(yàn)，從而影響他的家人朋友都購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)，進(jìn)一步擴(kuò)大獲客范疇。”他告訴記者。

記者獲悉，隨著保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)模式從被動(dòng)理賠到主動(dòng)健康管理轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多保險(xiǎn)公司開(kāi)始意識(shí)到一站式重疾專案管理對(duì)業(yè)務(wù)變革的潛在價(jià)值，一是在營(yíng)銷(xiāo)層面，它可以作為新型增值服務(wù)促進(jìn)保險(xiǎn)產(chǎn)品銷(xiāo)售；二是在運(yùn)營(yíng)層面，它有效增加保險(xiǎn)公司與用戶的互動(dòng)，有利于保險(xiǎn)公司的客群深度運(yùn)營(yíng)與新型保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)；三是在風(fēng)控層面，它一方面能通過(guò)“提前干預(yù)”減少用戶重疾發(fā)生概率，另一方面能與醫(yī)院增加患者診療方案溝通，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)控費(fèi)與降低理賠率。

前述保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)部門(mén)人士認(rèn)為，這或許令一站式重疾專案管理在中國(guó)市場(chǎng)將形成獨(dú)特的發(fā)展征途。

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